全髋关节置换的新革命,真正的微创SuperPATH资料

2015-01-08 胡东才 骨科一刀 骨科一刀

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全髋关节置换的新革命，真正的微创 —— SuperPATH

原创翻译：胡东才（骨科胡一刀）

注：本文最早发布于本人丁香园骨科论坛和新浪微博，后被骨科在线、骨科周讯等多家网站转载，现转至微信公众平台推送。

全髋关节置换微创化是关节外科医生一直探索的目标。SuperPATH的出现，让我们真正看到了微创全髋关节置换时代的到来。切口长度6cm~8cm；不需要切断外旋肌，经犁状肌和臀小肌的间隙进入，几乎保存髋关节周围所有的肌肉功能；几乎保留了完整的关节囊；手术操作过程中原位截骨，不需要外科脱位（术中不造成肢体极度的旋转与扭曲）；手术由主刀和助力2人即可完成。

该技术由美国亚利桑那州凤凰城圣路加医学中心James Chow博士首创。 （St. Luke's Medical Center，Phoenix，Arizona，USA）

SuperPATH入路（Supercapsular Percutaneously Assisted Total Hip）是经标准后侧Moore入路改良而来，SuperPATHTM入路保留了标准后侧Moore入路的所有优点；还可以进一步延伸，很容易的转换成标准后侧入路。该入路容易学习，并且在术中给予外科医生完全的自由。

St. Luke's Medical Center官网： http://www.stlukesmedcenter.com/

该技术目前由Wright Medical Technology公司推广，技术介绍官网：http://superpathhiptechnique.com/

手术操作

准确的术前模板测量需要良好质量的标准骨盆和髋关节X线片。 注意：术前模板测量仅用于估计的目的。最终假体的大小和位置由术中决定。

1、患者体位

患者取标准侧卧位，手术台高度调整至术者舒适的位置。该技术操作不需要最大限度内收下肢，因此没有必要将患者的位置偏移至手术台的前缘。

最好是应用透射线挡板支架维持患者体位，在以下位置放置：

1）耻骨联合

2）骶骨

3）胸部水平，乳房下 4）肩胛骨–长钉

为确保适当的骨盆旋转位置，髋部稍后倾。患髋屈曲45°，患肢内旋10°~15°使大转子朝上。患肢的足置于带衬垫的Mayo手术托盘车上，患肢轻度内收，肢体的重量将平衡髋关节，使骨盆旋转中立。这是手术技术“主体位”，手术的大部分操作在该体位下完成。

2、软组织剥离

切口起自大转子尖端，向近端延伸6 cm ~ 8 cm，沿股骨轴线切开至臀大肌的筋膜层。用电刀切开臀大肌的筋膜，从大转子尖端开始，顺着主切口线延伸。 可以通过屈、伸、内收患肢调整主切口手术视野。用2把翼状尖调位器（P/N 20070038; 带角度的翼状尖调位器可能也会用到, P/N 20070040）分开臀大肌。暴露覆盖臀中肌的囊，沿臀中肌后缘小心切开一层很薄的囊组织。

1把Cobb调位器置于臀中肌下方，然后用钝Hohmann牵开器（P/N 20073114）替换，助手用温和的力量维持牵开器的位置以保护臀中肌。Hohmann牵开器叶片与伤口不超过90°，置于臀中肌和臀小肌之间的间隙。

可能需要松解短外旋肌群，尤其是髋部紧绷的部位。在学习过程中，开始时尽量缩小切口，松解更少的短外旋肌；最终达到不松解短外旋肌，可能梨状肌是例外的。

3、关节囊显露

助手外展、外旋髋关节（抬高膝关节，足部仍维持在Mayo手术托盘车上），减小外旋肌的张力。1把Cobb调位器置于梨状肌腱与臀小肌间隙的后方，坐骨神经将由外旋肌保护。然后用钝Hohmann牵开器替换，置于后关节囊和外旋肌之间，Hohmann牵开器叶片与伤口不超过90°，2把牵开器手柄相互平行。放低膝关节，恢复“主体位”。如果梨状肌腱产生的张力过大，此时可以在直视下进行松解。

4、关节囊切开

利用Cobb调位器向前轻推臀小肌后缘，显露深层的关节囊。切开关节囊内用电的主要切口。用电刀沿主切口的方向切开关节囊，用长电刀头切开转子窝以防股骨颈基底部周围的出血。确保用电刀完整的准备整个股骨颈鞍部和大转子。此处有很多返支血管，可能引起出血，因此过度准备要比准备不足要好。将关节囊从股骨颈的鞍部切开，向近端延伸至髋臼，长约1cm。

小心的骨膜下剥离关节囊髋臼缘附着部1cm，并向前、后延伸1cm，限定这部分的剥在所有方向上的都只有1cm；同时让助手注意患者任何足的活动，因为坐骨神经就在后方2cm处。关节囊切口应该是一个简单的直线切口，以便手术结束时像修复肩袖一样修复。

助手抬高患者膝关节以降低外旋肌的张力，在关节内后关节囊和后股骨颈之间放置一把Cobb调位器，然后用钝Hohmann拉钩替换，置于后关节囊的前方。然后下肢恢复“主体位”。用相似的方式在前关节囊重新放置钝Hohmann牵开器。关节囊标记以助修复时辨认，显露犁状窝、大转子顶点和前股骨颈（鞍部）。

5、股骨准备

在股骨头完整的状态下进行股骨扩髓和髓腔成形，降低了股骨颈骨折的风险。助手按压膝关节将患肢轻微内收，股骨颈的鞍部暴露至切口。使用开口铰刀（P/NS PRR00080或4700R09000；不包括在SuperPATH的器械中）通过转子窝进入股骨髓腔。

用干骺端铰刀（P/N PTMR0001）来扩大近端开口，确保后续的器械正确对位，不内翻。

为使股骨髓腔锉容易插入，可以使用适当大小的Round Calcar Punch（P/NS 20070052，20070053和20070054）和冲击手柄（P/N 8000010）。首先打开的股骨颈，从铰刀开口处开始刀，朝髋臼缘的方向建立一个槽。助手内收患肢，以获得最大显露。

用刮匙（P/N 20071006）处理股骨近中段，确保表面提供了良好的皮质骨接触，促进骨骼的生长，防止沉降和微动。

6、髓腔成形

根据所用的铰刀-髓腔锉或髓腔锉的大小，选用合适的髓腔锉进行髓腔成形。用开口锉手柄（P/N SLBROHAN；不包括在SuperPATH的器械中）检查插入的深度，测量开口锉的顶部相对于大转子尖端在深度，深度通常为15mm～25mm，当然还取决于病人的解剖及术前腿的长度差异；也可以使用髓腔探针进行检查确认（P/N 20071008）插入的深度。一旦最终型号的髓腔锉置入后，去除手柄，根据髓腔锉指导股骨颈截骨。

7、股骨头切除

将股骨颈截骨平面与外科伤口一致，助力抬高膝关节使髋关节轻度外展，用摆锯配窄锯片，沿髓腔锉顶端截断股骨颈。

8、股骨头取出

将一根斯氏针（P/N 20070057）置入股骨头的坚硬部分，用斯氏针的杠杆力将股骨头旋转至最大内收位，再将第二根斯氏针置入股骨头的另一坚硬部分，留置电钻的夹头在斯氏针尾端，将股骨头拉出主切口。

如果股骨头取出困难，可先去除第一枚斯氏针，将股骨头进一步旋转至更大内收位后，再置入另一枚斯氏针。使股骨头持续“行走”至最大内收位，直至圆韧带撕裂或可被电刀切断为止。

9、髋臼的准备

使患肢在“主体位”，两个锐Hohmann拉钩（P/N 20073113）分别放置在前、后髋臼唇与关节囊之间的腋窝处。直视下去除髋臼及髋臼唇上残留的所有软组织，闭孔动脉常在后方出现。软组织切除后，电刀止血（推荐使用长刀头）。 在切口近侧髋臼缘骨膜下放置zelpi牵开器（P/N 20071004），在远端关节内放置Romanelli牵开器（P/N 20071001）。这些自动牵开器的组合将提供旋转

稳定性，并为髋臼锉和植入物引入关节内提供一个空间。此时去除锐Hohmann拉钩。

10、经皮切口建立

患肢仍然在“主体位”，助手将骨钩（P/N 20071011）的尖端转入髓腔锉的顶部，并将股骨拉向前方。瞄准手柄（P/N 20071009）/入口定位器（P/N 20070015）/Threaded Cup Adapter（P/N 20070013）/髋臼试模（P/N 20070146）装配在髋臼上，导向器的顶端垂直于患者的躯干；由于在手术台上，患者的骨盆有倾斜，因此导向器的杆部与垂线倾斜10°~15°。 通过导向器置入钝Trocar（P/N 20070116）与套管（P/N 2007ST20）。在Trocar与大腿交叉的部位做一1cm水平切口。钝Trocar与套管通过此小切口，于股骨后1cm~2cm继续向深部插入，直到通过主切口可见到钝Trocar与套管。去除瞄准手柄（P/N 20071009）/入口定位器（P/N 20070015）/ThreadedCup Adapter（P/N20070013）/髋臼试模（P/N 20070146）以及钝Trocar，仅留置套管。通过调整肢体可轻易移动套管的方向。

11、打磨髋臼

通过主切口使用髋臼锉手柄Reamer Basket Holder （P/N 20070048）置入合适大小髋臼锉Hex Acetabular Reamer（P/Ns PATHRM40 - PATHRM64，不包括在SuperPATH的器械中）。通过套管置入髋臼锉的杆，并与髋臼锉原位匹配连接。开始磨锉髋臼。

12、臼杯置入

ThreadedCup Adapter穿入髋臼杯根尖孔，通过瞄准手柄装配髋臼杯。瞄准手柄与患者垂直时便可获得25°前倾角，与地面垂直时便可获得40°外展角。

髋臼杯在髋臼内，瞄准手柄直接控制臼杯的位置。通过套管置入臼杯撞击器（P/N 20071010）。由于在手术台上，患者的骨盆有倾斜，因此导向器

的杆部再次与垂线倾斜10°~15°。臼杯撞击器打击臼杯直至固定牢靠。可用瞄准器（P/N 33330080）连接臼杯撞击器。

13、螺钉置入

用长套管建立髋臼螺钉固定孔。通过套管置入长钻套，并连接至目标固定孔。通过长钻套置入螺丝钻，并测量深度；拧入合适长度的螺钉，去除螺丝钻和长钻套。可以用钻管和斯氏针以类似的方式建立螺钉孔，用这种方式时，钻入斯氏针直至到过钻套底部，继续前进，建立30mm

深的螺钉孔。

注意：螺丝钻（P/N 20071007）仅能使用长钻套（P/N 20071012），不可用于钻管（P/N 20071005），因为深度尺寸不匹配。

可以通过主切口置入一螺钉把持器，控制螺钉方向。用球关节螺钉起或直螺钉起连接螺钉起手柄，通过套管与并拧紧螺丝。

14、试模复位

根据切除的骨量和术前模板测量的结果选择合适的股骨头和颈。调整肢体的位置，将金属试模颈安装至已在股骨髓腔内的髓腔锉。将试模股骨头（P/N APA02121- APA02154，或组合P/NS 41102800 - 41104800和

APA0TSS3–APA0TSl3；不包括在SuperPATH的器械中）安装至髋臼杯，并使其开口朝向上后方。将钝Trocar插入髓腔锉的顶部，试行复位，将试模颈复位至试模头。复位过程中，术者通过主切口直视下推、平移控制肢体，助手通过抬高或降低膝或足来控制髋关节的内、外旋转。

15、试模拆卸

患肢在“主体位”，助手用骨钩钩住髓腔锉侧方牵拉肢体。将钝Trocar尖端置入试模颈的上孔；两把器械相互分离对抗，使试模颈与髓腔锉分离脱位。去除试模颈和试模头，以及股骨髓腔锉。

16、假体组装

清理髋臼并擦干，用臼杯撞击器（通过套管）和内衬撞击器（P/NS 20070023- 20070025）将臼杯内衬敲入髋臼。

安装并敲击股骨柄。柄的置入深度可以通过测量Canal Feeler到大转子的尖端的距离确认。安装股骨头假体（如果选用大直径股骨头，需使用颈套）至髋臼杯内衬，并使其开口朝向上后方。

注意：为了正确组装和敲紧颈块，必须确保颈块和股骨柄座是干净且干燥的。安装颈块时使用偏心颈块撞击器。

安装钝Trocar至股骨柄，颈块安装至股骨头，清理并擦干颈和头，按试模复位的方法，术者通过主切口直视下推、平移控制肢体，助手通过抬高或降低膝或足来控制髋关节的内、外旋转。通过检查关节运动范围和肢体长度确认关节稳定性。

17、关闭伤口

整个关节囊都保留了，可以几乎像关闭切口一样很容易重建，关闭关节囊时从上、下开始。如果做了松解，可以将犁状肌重新缝合至臀中肌后缘。切口其它部分按常规方式缝合。