神经系统定位诊断的准则

1.明确神经系统病损的水平

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中枢性(脑部或脊髓)

周围性(周围神经或肌肉)

2.明确病变的空间分布为局灶性,多

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灶性,播散性还是系统性

局灶性:中枢或周围神经系统某一局限部位的损害,如桡神经麻痹,面神经麻痹等.多灶性:病变分布于神经系统的两个或两个以上部位,如视神经脊髓炎,多发性硬化.播散性:侵犯脑,周围神经或肌肉等两侧对称的结构,如代谢性或中毒性脑病,多发性神经病\\周期性瘫痪等.

系统性:病变选择性地损害某些功能系统或传导束,如运动神经元病\\亚急性联合变性等.

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3.遵循一元论的原则

脊髓病变的定位诊断

1.确定脊髓病变的上界:

神经根痛有重大意义

按感觉缺失的上界判断病灶上界时,须向上推1-3节

脊髓休克解除后,还可利用反射决定病灶水平,即反射消失的最高节段

2.确定脊髓病变的下界:

★根据反射变化,以反射亢进的最高段常可判断病变下界.

如膈肌麻痹(C4),但肱二头肌腱反射亢进, 则可表示病变累及C4,尚未累及C5-6.

★发汗实验有时有确定下界的意义

曼纳(Minor)法: 涂含碘溶液(碘15g,蓖麻子油100ml,纯酒精900ml)干燥后,均匀地撒上一层淀粉末.★立毛反射:

1)脑立毛反射:用锐物或冷物(冰块)刺激颈后三角,正常人同侧半身出现立毛反应;横贯病变时,脑立毛反射不能扩布到病灶水平以下,因而能确定上界.

2)脊髓立毛反射:

刺激足底足背的皮肤,立毛反应由下向上扩布到脊髓病灶水平以下,可作为判定下界的参考.

★反射性皮肤划纹症:

在脊髓横贯病灶水平以下,此种反射往往过强.

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髓内与髓外病变的鉴别

髓内病变:

起始于中央部位,常见为室管膜瘤,胶质瘤,脊髓空洞症

1)分离性感觉障碍:呈节段性感觉障碍2)很少发生根痛

3)病变节段内下运动神经元损伤

4)肛周及鞍区的痛温觉纤维因紧靠脊髓断面的外缘,因而会阴部的痛温觉多不减退或丧失.5)椎体束症出现晚6)腰穿,奎肯试验通常.

髓外病变:

1)感觉障碍自下向上发展,呈传导束型2)先出现根痛

3) 上运动神经元损伤4)会阴部痛温觉障碍早5)椎体束症出现早

6)腰穿,奎肯试验不通常

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脊髓髓内与髓外病变的区别

症状体征髓内病变髓外病变根性疼痛极少早期出现,明显脑脊液冲击症无有感觉障碍类型节段型传导型会阴部感觉很少受累早期出现障碍椎体束征出现晚出现早病变范围节段较多节段较少(尤其肿瘤)椎管阻塞不明显明显脑脊液蛋白增高轻微蛋白增高明显脊椎X线片椎间孔无改变可见扩大髓内病变的定位诊断

1.前角病变:脊髓灰质炎,进行性脊肌萎缩症2.后角病变:脊髓空洞症

3.灰质前联合:双侧节段性痛温觉消失,触觉,深感觉存在.伴反射消失,营养障碍.见于脊髓空洞症,脊髓中央管积水,出血等.

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4.中间侧柱(侧角)细胞变性:特发性直立性低血压:

中年发病,伴发汗障碍,阳痿,括约肌功能障碍.直立时收缩压下降20mmHg以上.

伴橄榄桥脑小脑萎缩和类巴金森综合症,称Shy-Drager综合症.

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5.侧索病变:原发性侧索硬化.如病变主要限于脊髓小脑束,表现为肢体共济失调,多为双侧.可见于Friedreich共济失调

6.后索病变:感觉性共济失调.可见于脊髓痨,黄韧带肥厚,后侧索联合变性等.

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硬膜外与硬膜下病变鉴别

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硬膜下硬膜外65%患病率20%性质良性(神经纤维瘤, 恶性(肉瘤,转移瘤)脑膜瘤)较急病程慢早期根痛,很快瘫痪根痛存在持久少见棘突叩痛多见出现早,明显C.S.F冲击症晚多见疼痛随体位变化少见X平片椎体破坏,椎旁阴影无明显变化,或仅有椎间孔增大