国际医药卫生导报２０１１年第１７卷第１５期ＩＭＨＧＮ，Ａｕｇｕｓｔ ２０１１．Ｖｏ１．１７ Ｎｏ．１５ 早期护理干预对预防重型颅脑损伤并发肺部 感染的影响 区杰红陈素荚万红春何巧媚 邓羡勇 李华连刘伟燕 阮柳红 【摘要】 目的探讨早期护理干预对预防重型颅脑损伤后并发肺部感染的影响。方法 回顾分 析２００６年１月至２００８年１月收治的重型颅脑损伤患者５０例为对照组，给予常规护理；对２００８年２月 至２０１１年１月收治的重型颅脑损伤患者５０例为干预组，除常规护理外，还在进行护理评估后立即采 取预见性护理措施，定期空气消毒、保持环境清洁、加强气道管理、定时翻身拍背、保持呼吸道通畅、 定时雾化吸入、加强口腔护理、加强物品的消毒处理、严格无菌技术操作等。对两组患者预防肺部感 染的效果，肺部感染的发生率及治疗结果进行比较研究。结果护理干预组肺部感染的发生率明显低 早期护理干预能有效预防 于对照组，Ｐ值＜０．０５，且治疗效果明显优于对照组，尸值＜０．０１。结论【关健词】护理干预；颅脑损伤；肺部感染 Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｆ ｅａｒｌｙ ｎｕｒｓｉｎｇ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｏｎ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｌｕｎｇ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｔｏ ｓｅｖｅｒｅ 重型颅脑损伤后肺部感染的发生，降低死亡率，对促进患者康复、提高患者生命质量具有重要意义。 ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ ＯＵＪｉｅ－ｈｏｎｇ。ＣＨＥＮＳｕ—ｙｉｎｇ．ＷＡＮＨｏｎｇ－ｅｈｕｎ．ＨＥＱｉａｏ－ｍｅｉ。ＤＥＮＧＸｉａｎ－ｙｏｎｇ．ＬＩＨｕａ～ ｈ＇ａｎ，ＬＩＵ ＷｍＸｙａｎ，ＲＵＡＭＬｌ＇ｕ－ｈｏｎｇ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＮｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，ｈｒｓｔＰｅｏｐｌｅ＂ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏ￣Ｚｈａｏｑｌｈｇ， Ｚｈａｏｑｌｂｇ５２６０２１，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｆ ｅａｒｌｙ ｎｕｒｓｉｎｇ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｏｎ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｌｕｎｇ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｔｏ ｓｅｖｅｒｅ ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ５０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ ｗｈｏ ｈａｄ ｂｅｅｎ ｈｏｓｐｉ－ ｔａｌｉｚｅｄ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｐｅｒｉｏｄ ｏｆ Ｊａｎｕａｒｙ ２００６ ｔｏ Ｊａｎｕａｒｙ ２００８ ｗｅｒｅ ａｓｓｉｇｎｅｄ ｔｏ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｒｏｕｔｉｎｅ ｃａｒｅ ａｎｄ ｔｈｅ ｏｔｈｅｒ ５０ ｗｈｏ ｈａｄ ｂｅｅｎ ｔｒｅａｔｅｄ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｐｅｒｉｏｄ ｏｆ Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２００８ ｔｏ Ａｐｒｉｌ ２０１０ ｗｅｒｅ ａｓｓｉｇｎｅｄ ｔｏ ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ．Ｆｏｒ ｔｈｅ ｌａｔｔｅｒ ｇｒｏｕｐ，ｉｎ ａｄｄｉｔｉｏｎ ｔｏ ｒｏｕｔｉｎｅ ｃａｒｅ，ｗｅ ａｄｍｉｎｉｓｔｅｒｅｄ ｐｒｅｄｉｃｔａｂｌｅ ｃａｒｅ ｉｍｍｅ～ ｄｉａｔｅｌｙ ａｆｔｅｒ ｎｕｒｓｉｎｇ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ｄｉｓｉｎｆｅｃｔｅｄ ａｉｒ ｒｅｇｕｌａｒｌｙ，ｍａｉｎｔａｉｎｅｄ ｃｌｅａｎ ｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔ，ｅｎｈａｎｃｅｄ ａｉｒｗａｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ｔｕｒｎｅｄ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｖｅｒ ａｎｄ ｔａｐｐｅｄ ｔｈｅｉｒ ｂａｃｋ ｒｅｇｕｌａｒｌｙ ｔｏ ｋｅｅｐ ｔｈｅ ａｉｒｗａｙ ｃｌｅａｒ，ａｄｍｉｎｉｓｔｅｒｅｄ ｉｎｈａｌａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｗｉｔｈ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｂｙ ａ ｎｅｂｕｌｉｚｅｒ，ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｅｄ ｏｒａｌ ｃａｒｅ ａｎｄ ｄｉｓｉｆｅｃｔｉｎｏｎ ｏｆ ｇｏｏｄｓ，ａｎｄ ｓｔｒｉｃｔｌｙ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ａｓｅｐｔｉｃ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ．Ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｏｆ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｌｕｎｇ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ａｎｄ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｒａｔｅ ａｎｄ ｔｈｅ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｌｕｎｇ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｌｏｗｅｒ ｉｎ ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｔｈａｎ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ（户＜０．０５）．ａｎｄ ｔｈｅ ｅｆｉｃａｃｙ ｗａｓ ｆｂｅｔｔｅｒ ｉｎ ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０１）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｅａｒｌｙ ｎｕｒｓｉｎｇ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｃａｎ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｐｒｅｖｅｎｔ ｔｈｅ ｇｅｎ－ ｅｓｉｓ ｏｆ ｌｕｎｇ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｔｏ ｓｅｖｅｒｅ ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ ａｎｄ ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｒａｔｅ，ｐｌａｙｉｎｇ ａｎ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｒｏｌｅ ｉｎ ａｃｃｅｌｅｒａｔｉｎｇ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎ ｉｍｐｒｏｖｅｉｎｇ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｌｉｆｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｎｕｒｓｉｎｇ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ；Ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ，Ｌｕｎｇ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ 重型颅脑损伤是指ＧＣＳ评分在３～８分，伤后昏 施早期护理干预，效果满意，现将护理体会报告如 迷或再次昏迷在６ ｈ以上者，具有病情变化快、并发 下。症多，病死率高等特点。而肺部感染是其常见并发 １资料与方法 １．１一般资料本组患者ｌＯ０例，将２００６年１月至２００８ 迷，咳嗽，咳痰能力差，误吸及气道开放，自身抵抗 年１月收治的重型颅脑损伤患者５０例为对照组，２００８ 力低下，环境等因素造成多数患者伴有不同程度的肺 年２月至２０１１年１月收治的重型颅脑损伤患者５０例为 症，在后期死亡率中占有重要的位置。由于患者昏 部感染。因此早期护理干预措施能有效减少肺部感染 干预组，２组患者男６８例，女３２例，年龄１４～７０岁， 的发生，对促进患者康复具有重要意义。我科自２００８ 平均年龄４２．５岁，其中车祸伤７２例，坠落伤１８例，重 年２月至２０１１年１月以来对５０例重型颅脑损伤患者实 物击伤１０例；广泛脑挫裂伤２２例，脑挫伤合并颅内 血肿６５例，脑挫伤合并颅底骨折８例，脑干损伤５例， ＤＯｈ １０．３７６０／ｅｍａ．Ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—１２４５．２０１１．１５．０５０ 手术治疗８０例，非手术治疗２０例，除其他器损伤引 起的严重休克，缺氧，ＧＣＳ＜８分。两组患者在年龄、 １９０１ 作者单位：５２６０２ １ 肇庆市第一人民医院神经外科 国际医药卫生导报２０１１年第１７卷第１５期ＩＭＨＧＮ，Ａｕｇｕｓｔ ２０１ １，Ｖｏ１．１７ Ｎｏ．１５ 性别、病情、治疗用药方面比较差异均无统计学意 过程中严格无菌操作，防止交叉感染。动作要轻柔， 义， ＞０．０５，具有可比性。 左右旋转，导管边吸边上提，每次吸痰不超过１５ ｓ，以 １．２方法两组患者入院后均行吸氧、脱水、利尿、 免造成缺氧，对于深部较粘稠的痰液行纤维支气管镜 除气管导管或气管切开套管。 １．２．６保持气管切开处敷料清洁干燥更换１次，ｄ，分 止血、手术、抗感染、激素、脑功能活化剂等常规治 下吸痰，病情稳定，咳嗽、吞咽反射恢复，应及早拔 疗，对照组给予常规护理及随意的健康教育，干预组 除上述护理外，还实施如下的干预措施。 １．２．１密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征变化和神 泌物多时及时更换，对疑为肺部感染的患者，严格遵 经系统功能的变化，监测颅内压、生命体征及血氧饱 守抗菌药物的使用原则，定期留取标本作细菌培养， 和度，每日评估患者意识、生命体征、咳嗽咳痰情况。 监控感染情况，及时根据细菌培养及药物敏感试验结 １．２．２入院后立即给予高流量的氧气吸入（４～６升／ 果，合理有效使用抗菌药物。本组病例为气管切开后 分）保证脑组织氧气供应，以免缺血缺氧加重脑水肿 第二天留取痰标本培养，以后每周培养１次，痰液性 与脑细胞的损害，必要时予加压给氧呼吸机辅助呼 质、颜色改变随时取样培养，抗菌药物均按药敏结果 吸，定时监测动脉血气分析，调节呼吸机各参数，轻 使用。 度过度换气可使动脉二氧化碳分压下降，脑血流量减 １．２．７严格执行无菌操作少，从而减低颅内压，减轻脑水肿。 进行护理操作要严格遵守 无菌操作原则。采用一次性吸痰管、氧管，雾化吸人 １．２．３保持呼吸道通畅 昏迷病人由于吞咽咳嗽反射 管、湿化瓶、雾化器、吸痰器等应专人专用，定期严 消失，呼吸道分泌物不能有效排除，血液、脑脊液及 格消毒，加强手的消毒卫生，严格按照七步洗手法进 呕吐物等均可引起误吸【】１，及时清除呼吸道分泌物， 行洗手，吸痰时戴一次性薄膜手套，尽可能减少感染 监测血氧饱和度＜９０％出现呼吸困难时，行气管切开 机会。 或气管插管术，以减少呼吸道死腔，保证有效气体交 １．２．８加强营养换，减少阻塞细支气管所引起的肺叶膨胀不令。 １．２．４早期预防肺部感染颅脑外伤患者早期机体处于高分解 状态，机体的分解代谢明显高于合成代谢，对于颅脑 颅脑伤后病人咳嗽能力下 损伤患者，营养支持治疗显得尤其重要 。应早期给 加少许食盐，两日后再给予高蛋白、高热量、高维生 降，过度通气、吸氧、人工气道呼吸加之脱水药物治 予鼻饲，伤后２４小时，若无消化道出血即于鼻饲米汤 疗均使气道分泌物粘稠，不易咳出，使痰栓的形成， 因此加强气道湿化使痰液稀释容易咳出，常规超声雾 素饮食，留置人工气道时的管饲管理，灌注营养液前 化吸人或射流喷雾吸入，常用药物为庆大霉素８万ｕ＋ 应吸尽气道内痰液、分泌物，提高床头３０～６０度，在 地塞米松５ ｍｇ＋生理盐水２０ｍｌ，或氨溴索３０ｍｇ＋生理 鼻饲后１ ｈ内尽量不吸痰，若需翻身、拍背及体位排 盐水２０ ｍｌ。气管切开或气管插管患者采用持续气道湿 痰者应在管饲前进行，以免因体位、吸痰及其他刺激 化的方法，每分钟４～６滴，滴入量为２５０～５００ ｍｌ／ｄ， 以稀释痰液，根据痰液性质、粘稠度进行调节。 １．２．５ 加强翻身拍背排痰通过叩击震动病人背部， 间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱 引起反流及呕吐造成误吸，保证鼻饲管通畅，每次注 入营养液均先检查是否有潴留，注意观察有无反流及 误吸，防止吸人性肺炎的发生。 １．３统计学分析数据采用ＳＰＳＳ１６．０统计软件进行统 落，以利于痰液排出，防止痰液坠积。吸痰时避免常 计分析，并进行卡方检验。 规频繁吸痰对气道黏膜的损伤，刺激分泌物增多，肺 ３结果 部感染的危险性随吸痰次数的增加而增高，当听诊肺 两组患者肺部感染的发生率差异有显著性，干预 部有痰呜音或血氧饱和度下降时，应立即吸痰＿２１．吸痰 组为３６％，对照组为６０％，两组比较差异有统计学意 前加大吸氧浓度（５ Ｌ／ｍｉｎ），选择一次性吸痰管，吸痰 义，Ｐ＜０．０５，见表１；治疗结果：干预组好转率为９２％， 表１两组患者肺部感染发生率比较 注：两组比较． ＝４．７６２，Ｐ＜Ｏ．０５ １９０２ 国际医药卫生导报２０１１年第１７卷第１５期ＩＭＨＧＮ，Ａｕｇｕｓｔ ２０１１，Ｖｏ１．１７ Ｎｏ．１５ 而对照组为７６％，两组比较差异有统计学意义，Ｐ＜ ０．０５，见表２。 ４讨论 细胞代谢素乱，造成缺氧和呼吸困难，出现神经源性 肺水肿，治疗上予机械通气、呼气末正压通气、气管 切开，以改善呼吸困难。同时，机械通气也增加肺部 重型颅脑损伤患者由于病情危重，长期卧床，各 感染机会，尤其是气管切开、呼吸机长期使用，空气 种反射减弱，气道的天然屏障破坏，咳嗽咳痰能力下 中病原菌直接与下呼吸道接触，或气管切开后护理不 降，误吸及反流等原因使肺部膨胀受限，痰液排出不 当、吸痰不及时均可增加肺部感染机会。从表１、表 畅，而导致肺部感染，造成肺部感染的因素很多，主 ２可见早期护理干预对预防重型颅脑损伤并发肺部感 要有颅脑损伤引起全身应激反应，肾上腺系统过度兴 染的影响，干预组在进行护理评估后立即采取预见性 奋，致血浆中儿茶酚胺释放增加，全身血管收缩，大 护理措施，制定系统科学的个体化的护理计划，并进 量血液积聚于压力低的肺组织，肺毛细血管内压急剧 行有计划、有目的、循环渐进的护理干预措施，为患 升高，肺部淤血水肿＿４１。导致机体抵抗力下降，增加 者翻身叩背，刺激咳嗽排痰，加强气道护理，增加营 了肺部感染的机会，重型颅脑损伤术后并发肺部感染 养的摄入，防止交叉感染等措施。及时发现患者存在 是由不同因素、不同的细菌引起的，肺部感染能加重 的潜在问题，及时处理，能大大减少和有效控制肺部 脑损害的程度，其合并肺部感染与多种因素有关ｔ５］。 感染，避免脑一肺脑的恶性循环，提高了患者治愈率 首先与颅脑损伤程度有关，重型颅脑损伤造成机体抵 及生活质量。 抗力下降，呼吸道粘膜～纤毛清除能力下降，咳嗽反 射减弱，肺泡巨噬细胞介导的吞噬作用受到影响；因 呼吸中枢受抑制而使潮气量降低，分泌物储留，均可 抑制呼吸道局部的免疫防御功能。颅脑损伤程度越 参考文献 【１】常红，帅冬梅．鼻饲误吸的危险因素及护理［Ｊ】．护理研究， ２００６，２０（２Ｃ ４７２—４７４． ２］杜忠胜．重型颅脑损伤患者气管切开术后下呼吸道感染的 重，ＧＣＳ评分越低，昏迷时间越长，合并肺部感染的 【机率越大。其次与年龄有关，老年人重要脏器功能退 行性改变，正常咳嗽、排痰等生理功能减退，以及颅 防治［Ｊ】＿滨洲医学院，２００６，２９（１）：２１． 【３］陈伟丽，等．老年重型颅脑损伤患者术后并发症的观察及 脑损伤后意识障碍时间长，甚至长期昏迷，导致不能 【４】马岚，李冬，关玉莲．重型颅脑损伤并发肺部感染４０例临 有效地将下呼吸道分泌物排出，容易造成下呼吸道阻 床分析【Ｊ１．西医学杂志，２００８，３７（２ １８７—１８９． 塞，空气中吸入的病原菌不易排出，合并肺部感染的 机会增加Ｉ ５ｌ。与治疗措施有关，重型颅脑损伤患者常 伴有昏迷，持续时间长，部分病人合并中枢性呼吸功 【５］唐秀，左右．重型颅脑损伤早期并发肺部感染的原因分析 与护理［Ｊ］．海南医学，２００９，２０（２）：１２４—１２６． （收稿日期：２０１１—０３—３１） 护理『Ｊ１．护士进修杂志，２０１ １．２６（８）：７５７． 能障碍或不恰当使用镇静止痛药，抑制了呼吸中枢， 少数病人由于脑水肿、脑缺血缺氧影响造成丘脑下部 （责任校对：沈伟华） 循证护理在股骨粗隆问骨折患者的应用分析 黎佩莲黎佩珍吕庆丹 【摘要】 目的探讨循证护理在股骨粗隆间骨折手术围手术期中的应用方法与效果。方法 回 顾性分析２００９年４月一２０１０年６月我院收治的股骨粗隆间骨折患者３０例进行人工关节固定方法的围 手术期循证护理方法与效果。结果经过合理的治疗与循证护理后，本组所有患者都治疗痊愈出院， 有效率为１００．Ｏ％，术后无卧床相关并发症发生。术后随访并发症发生率为１０．０％，显示了良好的效 果。结论应用循证护理医学进行临床护理决策，是一种与传统医学模式完全不同的方法，能提供最 优的护理选择与方法，对于提高股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术的治疗效果与随访效果有很好的疗 效，值得推广应用。 【关键词】循证护理；股骨粗隆间骨折；人工关节固定 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．Ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－１２４５．２０１１．１５．０５１ 作者单位：５２３９８１ 东莞市沙田医院 １９０３